Unterlassene Funktionstests von Messgeräten

Ein Mitarbeitender des Kernkraftwerks Leibstadt (KKL) hat entgegen behördlichen Vorgaben und betrieblichen Instruktionen an drei Messgeräten Funktionstests unterlassen.

Fehlverhalten eines Mitarbeitenden bei Funktionstests an Messgeräten

Ein Mitarbeitender des Kernkraftwerks Leibstadt (KKL) hat entgegen behördlichen Vorgaben und betrieblichen Instruktionen an drei Messgeräten Funktionstests unterlassen. Obwohl dieses Fehlverhalten keine Gefährdung von Mensch und Umwelt auslöste, handelt es sich um einen nicht tolerierbaren Verstoss. Der Mitarbeitende wurde freigestellt. Das KKL führt eine umfassende Untersuchung des Vorfalls durch.

Übersicht der Messvorgänge

Fragen und Antworten

Ein KKL Mitarbeitender hat offenbar Prüfungen an Messgeräten für nukleare Transporte nicht gemacht. Bestand eine Gefährdung für Mensch und Umwelt?

Es bestand zu keinem Zeitpunkt eine Gefährdung von Mensch und Umwelt. Die betroffenen Messgeräte sind Teil eines mehrfach redundanten Berechnungs- und Messprozesses der Dosis von Transportgut. Aufgrund der vorliegenden Daten im KKL, einer nun erneut durchgeführten Überprüfung im PSI sowie der Eingangsmessungen der Behälter im Zwischenlager Würenlingen lässt sich schliessen, dass die Messungen der drei Neutronendosisleistungsmessgeräte korrekt waren und die Geräte trotz Unterlassung der Funktionstests einwandfrei funktionierten.

Wie hat man ausfindig gemacht, dass ein Mitarbeitender nicht sachgemässe Arbeit verrichtete?

Im Zuge eines internen Kontrollvorgangs stellte ein Vorgesetzter im KKL fest, dass drei Messgeräte seit mindestens 2016 nicht gemäss ENSI-Richtlinie halbjährlich auf ihre Funktionstüchtigkeit getestet worden waren. Dabei handelt es sich um mobile Neutronendosisleistungsmessgeräte, die in erster Linie vor dem Abtransport von Behältern ins Zwischenlager nach Würenlingen (ZWILAG) zur Messung der Dosisleistung verwendet werden. Diese Messgeräte sind Teil eines mehrfach redundanten Berechnungs- und Messprozesses der Dosis von Transportgut. Aufgrund der vorliegenden Daten im KKL sowie der Eingangsmessungen der Behälter im Zwischenlager lässt sich schliessen, dass die Messungen der drei Neutronendosisleistungsmessgeräte korrekt waren und die Geräte trotz Unterlassung der Funktionstests einwandfrei funktionierten.

Wie konnte dies so lang unbemerkt bleiben?

Die Kontrolltätigkeit im KKL wird sowohl systematisch wiederkehrend als auch in Stichproben wahrgenommen. Die Messwerte der von den Fälschungen betroffenen insgesamt drei Messgeräte wurden einer Stichprobenkontrolle unterzogen. Die notierten Messwerte waren zudem in der mehrfach redundanten Berechnungs- und Messkette verglichen mit anderen Werten nicht auffällig.

Wie können Sie sicher sein, dass ausserhalb dieser Stichprobe keine anderen Geräte tangiert sind?

Als Sofortmassnahme wurden die drei Messgeräte an das Paul Scherrer Institut (PSI) zur Eichung überstellt. Dort wurde festgestellt, dass die Geräte funktionstüchtig sind und korrekt messen. Zudem verfügt das KKL inzwischen über zusätzliche, neue, geeichte Messgeräte. Alle vom betroffenen Mitarbeitenden geprüften Geräte werden einer zusätzlichen Überprüfung unterzogen und sind bis dahin gesperrt.

Warum hat der Mitarbeitende genau dieses Gerät nicht auf seine Funktionstüchtigkeit überprüft? Warum hat der Mitarbeitende dies getan?

Die Ermittlung des Motivs ist Teil der laufenden Untersuchungen.  Es ist noch zu früh, dazu konkrete Aussagen zu machen.

Was passiert mit dem Mitarbeitenden?

Der betroffene Mitarbeitende wurde freigestellt. Mehr können wir erst nach Abschluss der Untersuchungen sagen.

Wie will man solches vorsätzliches Verhalten künftig vermeiden?

Menschliches Fehlverhalten ist ein Faktor, mit dem auch bei komplexen technischen Anlagen wie einem Kernkraftwerk immer gerechnet werden muss. Deshalb sind die Prüfungs- und Verifizierungsprozesse so ausgelegt, dass menschliches Fehlverhalten erkannt werden kann. Zudem verfügt das KKW Leibstadt in allen sicherheitstechnisch relevanten Bereichen über redundante Sicherheitsprozesse, damit ein einzelner Fehler sich nicht auf die Sicherheit des Werks auswirken kann.
Jeder Fehler – auch dieses Fehlverhalten eines Einzelnen – ist immer Anlass, die bestehenden Prozesse zu überprüfen und im Sinne der Sicherheit noch weiter zu verbessern.

Es hat mehrere Vorfälle im KKL gegeben, bei denen menschliches Versagen die Hauptrolle spielte. Hat das KKL da ein generelles Problem. Auch die Aussagen des ENSI lassen die Frage zu: Erodiert die Sicherheitskultur schleichend?

Nein. Die funktionierende und gelebte Sicherheitskultur ist das Rückgrat des Kernkraftwerks Leibstadt. Nach jedem Vorkommnis, bei dem menschliche Versäumnisse mitspielen, wird die Sicherheitskultur überprüft und es werden wo immer zielführend Verbesserungen an Prozessen aber auch bei der Qualifizierung und Belastung des Personals vorgenommen. Das wird auch nach dem aktuellen Vorkommnis der Fall sein.

Zusätzliche Informationen

Medienmitteilung des KKL vom 30.01.2019:

Fehlverhalten eines Mitarbeitenden bei Funktionstests an Messgeräten

Aktualität

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