Unterlassene Funktionstests von Messgeräten

Ein Mitarbeitender des Kernkraftwerks Leibstadt (KKL) hat entgegen behördlichen Vorgaben und betrieblichen Instruktionen an drei Messgeräten Funktionstests unterlassen.

Fehlverhalten eines Mitarbeitenden bei Funktionstests an Messgeräten

Ein Mitarbeitender des Kernkraftwerks Leibstadt (KKL) hat entgegen behördlichen Vorgaben und betrieblichen Instruktionen an drei Messgeräten Funktionstests unterlassen. Obwohl dieses Fehlverhalten keine Gefährdung von Mensch und Umwelt auslöste, handelt es sich um einen nicht tolerierbaren Verstoss. Der Mitarbeitende wurde freigestellt. Das ENSI hat wegen den unterlassenen Funktionsprüfungen Strafanzeige erstattet.

Die umfassenden Untersuchungen des KKL ergaben Hinweise, dass derselbe Mitarbeitende weitere Geräte nicht ordnungsgemäss getestet hat. Die Funktionstests an diesen rund 350 Geräten zeigten jedoch, dass diese richtig funktionierten oder sogar zu empfindlich waren. Das im Januar 2019 festgestellte Fehlverhalten eines Mitarbeitenden hat die Sicherheit von Mensch und Umwelt somit zu keinem Zeitpunkt beeinträchtigt.

Zusätzliche Untersuchungen mit Funktionstests und Plausibilitätsbewertungen wurden auch für weitere über 3200 Strahlenmessgeräte im KKL durchgeführt. Diese ergaben keinerlei Hinweise, dass andere Mitarbeitende ebenfalls Funktionstests unterlassen haben.

Übersicht der Messvorgänge

Fragen und Antworten

Ein KKL Mitarbeitender hat offenbar Prüfungen an Messgeräten für nukleare Transporte nicht gemacht. Bestand eine Gefährdung für Mensch und Umwelt?

Es bestand zu keinem Zeitpunkt eine Gefährdung von Mensch und Umwelt. Die betroffenen Messgeräte sind Teil eines mehrfach redundanten Berechnungs- und Messprozesses der Dosis von Transportgut. Aufgrund der vorliegenden Daten im KKL, einer nun erneut durchgeführten Überprüfung im PSI sowie der Eingangsmessungen der Behälter im Zwischenlager Würenlingen lässt sich schliessen, dass die Messungen der drei Neutronendosisleistungsmessgeräte korrekt waren und die Geräte trotz Unterlassung der Funktionstests einwandfrei funktionierten.

Bei der Funktionsprüfung aller von diesem Mitarbeitenden betreuten rund 350 Strahlenmessgeräte lagen die Ergebnisse im vorgegebenen Messtoleranzbereich. Als einzige Abweichung waren acht geprüfte Geräte etwas zu empfindlich, das heisst, sie zeigten einen zu hohen Strahlungswert. Durch die unterlassenen Funktionstests wurde die Sicherheit von Mensch und Umwelt somit nicht beeinträchtigt.

Wie hat man ausfindig gemacht, dass ein Mitarbeitender nicht sachgemässe Arbeit verrichtete?

Im Zuge eines internen Kontrollvorgangs stellte ein Vorgesetzter im KKL fest, dass drei Messgeräte seit mindestens 2016 nicht gemäss ENSI-Richtlinie halbjährlich auf ihre Funktionstüchtigkeit getestet worden waren. Dabei handelt es sich um mobile Neutronendosisleistungsmessgeräte, die in erster Linie vor dem Abtransport von Behältern ins Zwischenlager nach Würenlingen (ZWILAG) zur Messung der Dosisleistung verwendet werden. Diese Messgeräte sind Teil eines mehrfach redundanten Berechnungs- und Messprozesses der Dosis von Transportgut. Aufgrund der vorliegenden Daten im KKL sowie der Eingangsmessungen der Behälter im Zwischenlager lässt sich schliessen, dass die Messungen der drei Neutronendosisleistungsmessgeräte korrekt waren und die Geräte trotz Unterlassung der Funktionstests einwandfrei funktionierten.

Wie konnte dies so lang unbemerkt bleiben?

Die Kontrolltätigkeit im KKL wird sowohl systematisch wiederkehrend als auch in Stichproben wahrgenommen. Die Messwerte der betroffenen insgesamt drei Messgeräte wurden einer Stichprobenkontrolle unterzogen. Die notierten Messwerte waren zudem in der mehrfach redundanten Berechnungs- und Messkette verglichen mit anderen Werten nicht auffällig.

Was passiert mit dem Mitarbeitenden?

Der betroffene Mitarbeitende wurde freigestellt. Das ENSI hat wegen den unterlassenen Funktionsprüfungen Strafanzeige erstattet.

Wie will man solches vorsätzliches Verhalten künftig vermeiden?

Menschliches Fehlverhalten ist ein Faktor, mit dem auch bei komplexen technischen Anlagen wie einem Kernkraftwerk immer gerechnet werden muss. Deshalb sind die Prüfungs- und Verifizierungsprozesse so ausgelegt, dass menschliches Fehlverhalten erkannt werden kann. Zudem verfügt das KKW Leibstadt in allen sicherheitstechnisch relevanten Bereichen über redundante Sicherheitsprozesse, damit ein einzelner Fehler sich nicht auf die Sicherheit des Werks auswirken kann.
Jeder Fehler – auch dieses Fehlverhalten eines Einzelnen – ist immer Anlass, die bestehenden Prozesse zu überprüfen und im Sinne der Sicherheit noch weiter zu verbessern.

Das KKL hat in Absprache mit dem ENSI zudem eine Reihe von Folgemassnahmen eingeleitet wie zum Beispiel programmtechnische Massnahmen zur Terminüberwachung und Analyse der Resultate von Funktionsprüfungen und einen Schulungsschwerpunkt bezogen auf Fehlverhalten.

Es hat mehrere Vorfälle im KKL gegeben, bei denen menschliches Versagen die Hauptrolle spielte. Hat das KKL da ein generelles Problem. Auch die Aussagen des ENSI lassen die Frage zu: Erodiert die Sicherheitskultur schleichend?

Nein. Die funktionierende und gelebte Sicherheitskultur ist das Rückgrat des Kernkraftwerks Leibstadt. Nach jedem Vorkommnis, bei dem menschliche Versäumnisse mitspielen, wird die Sicherheitskultur überprüft und es werden wo immer zielführend Verbesserungen an Prozessen, aber auch beim Einsatz und bei der Qualifizierung des Personals vorgenommen.

Gibt es einem Zusammenhang mit dem Rückgang des Personals im KKL?

Sicherheit hat für das KKL oberste Priorität. Das KKL richtet auch die Stellenentwicklung auf die Sicherheit aus. So haben wir in diesem Jahr beschlossen, im Hinblick auf die Sicherheit bestimmte zusätzliche Stellen zu schaffen. Bevor Stellen wegfallen, werden diese auf ihre Relevanz für die Sicherheit hin überprüft.

Zusätzliche Informationen

Medienmitteilung des KKL vom 4.9.2019:

Untersuchungen zu Strahlenmessgeräten abgeschlossen

 

Medienmitteilung des KKL vom 30.1.2019:

Fehlverhalten eines Mitarbeitenden bei Funktionstests an Messgeräten

Aktualität

Das KKL startet Vorversuche mit Chlordioxyd zur Desinfektion des Hauptkühlwassers.

mehr Informationen >.

Offene Lehrstellen für 2014

Suchst Du einen vielseitigen und interessanten Ausbildungsbetrieb? Wir sind das jüngste und produktionsstärkste Kernkraftwerk in der Schweiz un mit rund 500 Mitarbeitern ein bedeutender Arbeitgeber im Kanton Aargau.

mehr Informationen >.